คณะกายภาพบำบัด | มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ

ท่านเข้าอบรมในนาม / Register type

ศิษย์เก่า / Alumni

อาจารย์ผู้ควบคุมการฝึกงานทางคลินิก / Clinical instructor (CI)

นักกายภาพบำบัด / Physical Therapist

อื่น ๆ / ชาวต่างชาติ (Other/Foreigner) *หากเป็นชาวต่างชาติ กรุณาชำระเงินเป็นสกุลเงินบาท (If you are a foreigner, please pay in baht currency.)

ประเภทการอบรม / Course Type

คำนำหน้า / ตำแหน่ง (Title)

ชื่อ-นามสกุล* (กรุณาระบุให้ตรงกับชื่อที่ขึ้นทะเบียนกับสภากายภาพบำบัด)

Full name*

เลขที่ใบประกอบ / PT License Number*

ก.

กรณีไม่มีเลขใบประกอบให้ใส่ "00"

ประเภทอาหาร / Food type

แพ้อาหาร / Food allergy

ออกใบเสร็จในนาม / Issue a receipt in the name* (กรุณาตรวจสอบข้อมูลการออกใบเสร็จให้ถูกต้อง)

เลือกวันที่ออกใบเสร็จ

หลังวันที่ชำระเงิน วันที่อบรม (ใบเสร็จจะถูกนำส่งทางไปรณีย์หลังวันอบรม)

ระบุชื่อ/บริษัท (Name/company name)*
ถ้าต้องการระบุทั้งชื่อบริษัท และ ชื่อบุคคล สามารถเขียนลงไปในช่องเดียวกันได้

เลขประจำตัวผู้เสียภาษี (Tax ID)
กรอกข้อมูลเฉพาะหน่วยงานราชการ/บริษัทที่ต้องการเลขใบกำกับภาษีเท่านั้น

เลขที่ (House number/Building/Floor)*

ซอย (Alley)

ถนน (Road)*

จังหวัด (Province)*

เขต/อำเภอ (District)*

แขวง/ตำบล (Sub-district)*

รหัสไปรษณีย์ (Zip Code)*

ที่อยู่ในการจัดส่งเอกสาร / Mailing address

ที่อยู่เดียวกันกับที่อยู่ออกใบเสร็จ (Same address as receipt)

หมู่บ้าน / อาคาร / คอนโดมิเนียม
(Village / Building / Condominium)

เลขที่
(House number)*

ซอย
(Alley)

ถนน (Road)*

จังหวัด (Province)*

เขต/อำเภอ (District)*

แขวง/ตำบล (Sub-district)*

รหัสไปรษณีย์ (Zip Code)*

เบอร์โทรศัพท์ที่ใช้ในการติดต่อ
(Telephone number used for contact)*

E-mail:
กรุณาระบุอีเมลล์ที่ใช้ในการติดต่อและส่งรายละเอียดของข้อมูลในการอบรม

Line ID*

รายละเอียดการชำระเงิน / Payment information

ข้อมูลการชำระค่าลงทะเบียน

ชื่อบัญชี มหาวิทยาลัยหัวเฉียวเฉลิมพระเกียรติ

บัญชีเลขที่ 450-2-05411-8

บัญชีเงินฝากออมทรัพย์ ธนาคารกสิกรไทย สาขาถนนบางนา-ตราด กม.18

ตัวอย่างใบเสร็จรับเงิน